Informatie
Aanvraag
huur Knie-/Heup CPM machine
Belangrijk: * moet ingevuld zijn.
Naam:
*
Email adres:
*
Contactpersoon:
Adres:
*
Postcode:
*
Gemeente:
*
Telefoon:
*of
GSM:
*of
Extra informatie:
Hospitalisatie verzekering:
Ja
Nee
Ongevalverzekering:
Ja
Nee
Maatschappij:
Datum operatie:
Operatie(soort):
Chirurg:
Lichaamslengte:
cm
Hoe heeft u ons gevonden:
via mutualiteit
-------------
LM - Plus
CM - Goed
BM - Zorg en Meer
OZ
De VoorZorg
FSMB
HZIV
Mutualia
NZVL
Partena Ziekenfonds
VNZ
via chirurg
via kinesist
via kennis
via internet
via website
via 2
de
Hands
andere
Algemene aanvraag:
Kinetec
Kinetec Kooling Unit
Kniewraps + Cold Packs
Bijkomende informatie
:
Herlaad code
Voer code in:
*